健保署提癌症理賠4建議 保險局允與公會研議

發表於 2023-10-24 21:08 作者： 區塊鏈情報速遞pro

（中央社記者陳婕翎台北24日電）癌症住院理賠爭議，健保署提出協商條款或調整費率、設計弱體保單等4項建議，保險局今天在公聽會表示，事關可行性協議、成本精算、承擔風險和開發商品意願，將與壽險公會研議。

據癌症希望基金會調查，近半癌友理賠上最大的障礙為「要住院才能申請理賠」，也常聽因受限保單理賠條款「治療處遇認定標準」，未隨醫療科技進步更新，導致不被認賠 。立法院厚生會、癌症希望基金會與多名立委今天下午共同舉行「商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會。

對此，衛生福利部中央健康保險署提出4項建議，第1項是現有住院醫療保單採協議條款或調整費率；第2項為針對罹癌初期（零期或第1期）病患設計弱體保單；第3項是設計自費治療項目新保單；第4項是未來醫療險新保單落實實支實付原則。

住院才能申請理賠，誘發許多非必要健保住院，健保署副署長蔡淑鈴表示，據健保短期住院統計，111年1月至112年6月，急性、慢性病牀申報案件，住院案件共431.9萬件，其中50萬件僅住院1天，佔11.7%，只有27%執行手術，沒有進行手術的案件28%是藥物治療，從事藥物治療7成是化療。

蔡淑鈴說，民眾10年前的保單投保環境與理賠環境不同，但癌友需要醫療服務相同，差別僅在住院或門診提供，如今甚至還有可帶回家的口服標靶藥物，「這些也是當初願意理賠範圍」，盼實支實付等健康保險可透過批註方式，認列門、住診保單。

金融監督管理委員會保險局副局長蔡火炎說，以住院為給付條件的商品，是有嚴謹住院發生率精算，若改變理賠方式，需要重新精算費率、發生率與經驗損失率等。各類自費治療項目金額、病弱體罹癌死亡資料等，業者無相關資料，只能仰賴國外數據，需本土資料研究理賠風險分攤機制。

保險局將與壽險公會研議、討論，包含成本精算、公司承擔風險、市場需求與業者開發商品意願等。中華民國人壽保險商業同業公會副祕書長金憶惠說，商保有危險分攤與篩選機制，癌症醫療費用龐大，費率精算到客戶無法接受，業者仍會被抨擊，需妥善精算方式，才有機會協同健保。（編輯：李亨山）1121024

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